住院病人 "请假回家，复制和粘贴诊断和治疗记录，并与病人" 协议 "连接。为了看穿无穷无尽的保险欺诈和欺骗行为技能，国家出台了多项医疗保险监管的法治和规范的保障政策。9 月 7 日，国家卫生行政部门发布了" 医疗保障行政执法指导目录 "，明确规定对医疗机构、药品交易单位和其他医疗保险服务机构欺诈、欺诈行为处以行政处罚，并处两倍以上五倍以下的罚款。

然而，为了应对医疗保险检查，一些医疗机构欺诈保险手段层出不穷，甚至在检查小组离开后，他们还会 "重复旧技能"，再进行惩罚。攻击 "结束后，如何保护健康保险的完整性？" 诚实 " 的评价难以界定，能否用统一的标准来衡量？

清华大学医院管理研究所刘廷芳教授近日发表了 "中国医疗机构医疗保险诚信体系建设和多维评价指标体系研究报告"，并提出了我国医疗机构医疗保险诚信评价指标体系，这在一定程度上意味着随着监管制度的完善，医疗保险诚信不仅可以用 "统治者" 来衡量，而且也有指标可循。

信用评估是时代潮流

医疗保险诚信作为建设我国信用建设的重要支柱，长期以来一直被纳入社会信用体系建设规划的全局。2014年，国务院发布了"社会信用体系建设规划纲要"，指出要加强医疗卫生机构的信用管理和行业诚信作风建设，包括培育诚信职业、诚信采购、诚信诊疗、诚信收费和诚信医疗理念。

随着国家医疗卫生体制改革的逐步深入，一批促进医疗保障基金监管体系建设的法律、法规和政策相继出台。2020年6月1日生效的"中华人民共和国基本医疗卫生和健康促进法"明确规定，县级以上人民政府卫生卫生主管部门和医疗安全主管部门应当建立医疗卫生机构和人员等信用记录制度，并将其纳入国家信用信息共享平台，并按照国家规定实行共同处罚。

近年来，为了确保医疗保险资金的安全、合理使用，国家医疗安全管理局开展了专项打击欺诈、骗取保险的活动。仅2019年，就查处了264000家违反法律、法规的医疗机构，全年追回医疗保险资金115.56亿元，占全年医疗保险基金总支出的5%。可见，我国医疗保险信用体系建设仍面临严峻挑战。

由于医疗行业涉及患者、医疗机构、医疗保险部门、医药消耗品生产销售企业等多个利益主体，双方之间也存在信息不对称和激励不相容的问题，医疗保险诚信体系具有很强的特殊性和复杂性。

一方面，医疗行业的欺诈和保险欺诈屡禁不止，另一方面，医疗保险需求日益增长，清华大学医院管理研究所创始人、高级顾问刘廷芳教授、国际医疗质量安全管理学会终身院士刘廷芳教授认为，建立科学规范的第三方评估体系，对于加强医疗卫生机械的信用管理和行业诚信作风建设，建立符合我国国情的医疗保险诚信的长期监督机制具有重要意义。

科学的统治者

2019年6月，国家医疗安全管理局发布了关于"两项试点项目和一项医疗保险基金监管示范"的通知，提出实施医疗保险基金监管模式创新试点项目、基金监管信用体系建设和医疗保险智能化监测示范点，其中在加强评估工作中，指出要建立和完善试点(示范点)区域绩效评价指标体系，结合基金监督的实际绩效进行科学的评价和评价。

如何构建该指标体系？第一个重要意义是科学。因此，国家卫生安全管理局基金监督部委托清华大学医院管理研究所刘廷芳教授对我国医疗机构医疗保险诚信评价指标体系进行了研究。

据刘廷芳教授介绍，研究组在接到委托后，于2019年8月至11月在温州、连云港、武汉、深圳、孝感等地进行了深入的实地调研，并采访了有关部门和单位的主要负责人。

在初步选择指标后，研究组采用改进的Delfie专家咨询法和层次分析法(AHP)计算各指标的权重系数，并选取医疗保险监管诚信体系的指标体系，在设置质量改进、风险管理和质量控制等二级指标时，还考虑了QCC(质量控制圈)和FMEA(失效模式和效果分析)等管理工具的数量，加强了该指标的科学应用。

同时，通过层次分析法(AHP)对不确定和主观信息进行分析，将可能违反信任行为的风险因素转化为定量信息，结果简单明了。研究团队表示，这也是为了使医护人员和患者在学习诚信指标时，能够理解、易于接受，从而提高他们的宣传教育效果。

最后，从诚信体系建设、质量安全、失效模式和效果三个维度分析了包含18个一级指标的评价指标体系。

中国人民大学劳动人事学院社会保障部主任、研究组专家邱玉林教授认为，通过提高医疗保险诚信评价指标的价值、信度和效度，可以提高医疗保险诚信评价体系的实用价值。

“尺子”怎么量？要科学更要实用

本课题的创新之处在于，根据风险管理理论，借鉴失效模式和效果分析工具，在我国首次提出了医疗保险信用评价体系中的失效模式维度，其次，根据国家政策，将医疗保险监管从医疗机构扩展到个人医生，并提出 "准确控制医生"，从而构建涵盖医疗机构、部门和医生的三位一体的评价指标体系。

在这样的设计中，医生被重新定位为医疗服务医生，妥善照顾医生手中的 "围栏" 已成为监督的焦点，通过 "三位一体" 评估机制，诚信评估将与医生的个人评估、晋升和临床权威、部门的检查以及医疗机构的评估联系起来。

研究组专家、湖北省医疗保障局副局长杨如君高度评价研究组构建的指标体系，认为该指标体系符合湖北省实际，其中一些指标在孝顺医疗保险监管实践中也得到了很好的验证。

据报道，今年 6 月，孝感市医疗保障局发布了 "孝感市医疗保险基金监督信用信息管理办法（试行）" 和 "孝感市指定医疗保险基金监督信用评估管理办法（暂行）" 两项措施：信用档案建立制度、信用信息收集、信用评估、信用信息披露、信用投诉和信用修复、奖惩机制和指定医疗机构的监督和应用。被认定为非法违反信托行为的医疗机构，其性质恶劣、情节严重、社会危害性大，被列入共同违纪违纪对象名单。

两项措施 " 实施后，孝感市定点医疗机构的诊疗行为进一步规范，医疗保险资金的违法使用大大减少，医疗保险资金的监管效率和定点医疗机构的整体诚信水平得到提高。

杨如君还建议，国家、省、市级医疗保险部门现场检查的主要指标也应用于对医疗机构的评估。对发现问题作出结论的，应纳入个人诚信体系。下一步，应逐步将诚信指标纳入医疗机构培训体系。

在实践层面上，如何适应评价指标体系是学术界和业界专家关注的焦点。

复旦大学公共卫生学院党委书记、专家组成员罗莉认为，医疗保险诚信评估的各项指标是具体医疗工作的要求，对医疗机构的信息化、数据化工作和医务人员的实际使用成本提出了新的要求。同时，在构建医疗保险诚信指标体系时，还应考虑医疗服务价格体系与医疗保险监管之间的平衡，从而从根本上实现提高医务人员信用的目标。只有在减轻医务人员负担的基础上，才能谈医生或科室的行为规范。

作为专家组成员之一的北京协和医学院医学院副主任李春厚，结合医院的实际工作，认为在完善科学的指标体系的补充下，医院在诚信体系建设中仍需加强内部生态管理。

‘诚信’应该是每个医生都应该坚持的原则，从有一个执业号码的角度来看，这并不是因为它需要包括在评估或评估中。在诚信建设中，医院内部自律、自治应发挥 99% 的作用，其余 1% 应纳入外部监管。李春厚说，因此，无论是对纪检机关的监督，还是对指标体系的评估，还是对大数据的监测，都是建立一个积极的行业范围，使医务人员能够加强自律，脚踏实地地做好自己的工作。

国家医疗安全管理局基金监督部门副主任刘嘉月总结说，研究组的工作为医疗保险基金监管体系的高层设计奠定了理论基础，为从框架上构建医疗保险诚信体系奠定了理论基础。

在实际工作中，既要把握诚信管理的方向，又要把诚信管理看作是一种软的、先发制人的提醒。诚信评估的目标是激发主体的自我约束，这一目标应作为发挥其指导作用的前提。

在研究组工作的基础上，国家医疗保险管理局基金管理部将加强试点工作，改进指标体系在实践中的运用，促进国家医疗保险信用体系的建设。